作者：火箭*特色医学中心杜瑞琴
病例回放：那是一年秋天，一个普普通通的清晨，我还在梦中徜徉，手机传来了刺耳的铃声，住院总医师向我汇报，一位由我手下医生管理的、本来今天要出院的六十多岁的女性患者，今早在刷牙时突然失去意识，倒地不起，呼吸心跳停止，出现了猝死，病房里正在积极抢救。我赶紧爬起来穿好衣服，往病房冲去，到达时发现科主任也早已赶到，医护人员忙成一团，仍在进行心外按压、人工呼吸中，但是患者没有一点生命迹象。一边看护的患者女儿已经震惊了，根本无法接受这个事实。患者之前心电图只有“右束支传导阻滞”，没有心肌缺血的提示，患者也从没有任何不舒服的主诉，所有的检查仅血常规显示轻度的贫血，住院期间血糖控制良好，空腹6-7之间，餐后稳定在8-10之间，一直服用二甲双胍，从没有低血糖发生。
是什么增加糖友发生猝死的风险？
这样一个患者，似乎并没有太严重的心血管并发症，也没有低血糖这样常见的急性心肌梗死发生的诱因，却出现了猝死，究竟是为什么呢？就此，我们进行了详细的分析和讨论。据文献报道，糖尿病患者，尤其是病程长、心血管危险因素多、糖尿病并发症多的患者特别容易发生这类猝死。究其原因，其实糖尿病本身不易导致猝死，但糖尿病的急性并发症如酮症酸中*、高渗性昏迷或乳酸性酸中*等，慢性并发症如糖尿病心肌病变、糖尿病肾病等，医源性低血糖，或糖尿病合并严重的感染如感染性心内膜炎、颅内感染，或糖尿病合并中风往往会导致糖尿病患者短时间内死亡，增加了糖尿病患者猝死的风险。
20％～40%的糖友合并心血管自主神经病变
同时，我们知道，心脏的搏动是受着心脏自主神经的控制。迷走神经兴奋可以减慢心率，交感神经兴奋则引起心动过速。我们情绪激动时、运动时心跳会加速，反之心率减慢，这是机体对外界刺激的一种保护性反应。但约有20％～40%的糖尿病患者合并有自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变。这种神经病变使患者心率趋于固定，失去了对外界应激的保护性反应，使之对运动、情绪激动等刺激不能耐受，容易出现猝死；此外由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断，可使患者缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷，当患者心肌缺血严重时，患者依然没有感受，以致于最终导致心肌梗死甚至死亡。文献报道，无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血可达64.7%。这种“无痛性心肌梗死”，由于不具备特征性症状体征，影响医生及家人对其病情的及时识别，容易误诊而耽误抢救，死亡率极高。第三，糖尿病心脏自主神经病变，可使患者心功能下降，其中迷走神经功能异常导致患者会静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降；交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。第四，可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，心率增加、还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重心律失常及猝死。
本例患者虽然心电图结果未显示有ST-T改变，但是不能排除患者存在时轻时重的心肌缺血情况，一次心电图可能没有反映患者心电情况的全貌？其次，患者最大可能是合并有心脏自主神经病变，引起心脏电活动的不稳定，这种心电活动的不稳定可以促发心室颤动，进而猝死。已知人体在夜间睡眠时血流缓慢，血液粘稠度较高，心肌供血也会减少，容易发生心肌梗死，尤其是在凌晨刚刚起床，体位改变之时，心电活动极不稳定，可能是二者一起，导致了患者猝死的发生。但是现在都已经无法考证了。
医生如何帮糖友远离猝死？
那么，为了防止糖尿病患者心脏猝死或发生心肌梗死，我们作为医生，该怎样做呢？
第一，是帮助患者控制好血糖、血压、血脂和尽量保持体重在正常范围内。第二，尽早识别出有心脏自主神经病变的患者，现在有多种检查可以帮助发现这些患者。已知合并周围神经病变的患者，多合并心脏自主神经病变，通过痛温觉、振动觉等感觉定量检测，可以及时发现周围神经病变，而对患者心率的监测、直立位、平卧位的血压监测等等，可以及早发现心脏自主神经病变。第三，对于有心血管危险因素的糖尿病患者，更要加强心血管监测，心脏的超声、冠状动脉的血管情况等。第四，要预防低血糖。合理使用胰岛素和口服降糖药，嘱咐患者剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量，外出时应随身携带一些食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用;及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖而危及生命。
糖友猝死发生率是非糖友的2倍以上
据文献报道，糖尿病患者猝死的发生率是非糖尿病者的2倍以上，猝死之前出现严重的心律紊乱(如心室颤动、心室扑动)或心源性休克，常于数小时内死亡，几乎没有办法抢救成功。因此及早发现糖尿病心脏自主神经病变的存在，掌握其心血管并发症的程度、预测患者的猝死风险，及早干预及治疗，可以极大程度上挽救患者生命。设想如果我们对每个糖尿病患者都进行心脏自主神经的定量检测，这个患者的死亡时间或许可以推迟，患者的生活质量或许可以得到提高，现在临床上对自主神经病变的检查还没有普及，诊断标准尚不统一，急需完善，这就是通过这个患者我们得到的经验教训。
作为患者，首先一定要强调生活规律，不熬夜、不吸烟、不酗酒、劳逸结合、健康饮食，进行规律的有氧运动。其次要预防感染等糖尿病合并症，因为感染也是糖尿病人血糖波动的一个重要原因，要常洗澡，注意口腔、皮肤、外阴和足部的清洁，避免皮肤损伤是预防感染非常有效的措施。
