原创李青大夫肾病科普收录于话题#慢性肾脏病60#尿毒症3#糖尿病18#高血压17
文
医院李青
这是一位外地患者，一位46岁的男士。发现高血压9年，近几年一直在服用降压药，但服药后血压仍然较高。发生痛风3年，频繁发作，一痛就吃止痛药，从没有接受过正规检查、治疗。
4个月前他的痛风又发作了，朋友劝他：别盲目用药了，好好做个检查吧。他医院检查，结果却查出了大问题。
检查发现，他不但血尿酸高，而且血肌酐也高μmol/L，尿蛋白2+。
血肌酐升高就意味着肾功能下降，肾功能出问题了，这还了得！
为了避免检验误差，于是他又复查了几次，结果都差不多，血肌酐波动在~.6μmol/L之间，尿蛋白定量为1.27g/d。他沉不住气了，于是去北京就医。
医院检查，发现血尿酸μmol/L，血肌酐μmol/L，尿蛋白定量1.5g/d。北京的检查结果，“做实”了他慢性肾脏病、轻度肾衰的诊断。
那他的慢性肾脏病是什么原因造成的呢？
他托人找到了我。
一、发现肾脏病，应遵循以下处理程序
1、肾脏病是什么原因？
首先要明确病因，是原发于肾脏的疾病比如慢性肾小球肾炎，还是其他疾病引起的肾损害比如糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、痛风性肾病等。
2、尿蛋白定量是多少？
根据尿蛋白定量能判断病情的严重程度，而且还能评估治疗效果。
3、血压多少？
一般来说，有没有高血压是判断肾脏病病情轻重的重要指标，血压也是慢性肾脏病治疗的重要靶目标。
4、肾功能如何？
肾功能是对慢性肾脏病严重程度进行分级的重要指标。
5、血红蛋白是多少？
肾脏病有急性和慢性之分，肾衰竭也有急性肾衰和慢性肾衰之别。血红蛋白多少、有没有贫血是鉴别急性肾衰和慢性肾衰的重要指标。
举个简单例子，发现血肌酐升高，就意味者肾功能衰竭。但这个肾衰竭是急性形成的，还是慢性形成的呢？
一般来说，如果没有贫血，则急性肾衰的可能性大；如果同时有贫血，则慢性肾衰的可能性大。
6、其他指标如何？
肾脏大小如何？是否有钙磷代谢障碍？是否有水肿、心衰等其他并发症。
我翻看他之前的检查结果，发现：
1、他的空腹血糖略高，但没有达到糖尿病的诊断标准，没有糖尿病史，所以基本上排除了糖尿病肾病。
2、医院做的自身抗体、风湿三项、抗磷脂酶A2受体抗体、ANCA、免疫固定电泳等检查都没有问题，可以排除狼疮性肾炎、系统性小血管炎、多发性骨髓瘤、原发性膜性肾病等引起的肾脏病。
3、他的痛风病史比较短，而且痛风性肾病主要引起肾间质和肾小管损害，很少会出现蛋白尿。他的尿蛋白定量超过1.5g/d，所以也基本上排除痛风性肾病。
根据病史分析，他最大的可能是高血压性肾脏病或者慢性肾小球肾炎。
此外，他身高cm，体重最重达kg，尽管近4个月身体发现问题后开始减重，现在的体重也将近kg，所以也不排除肥胖相关性肾病。
一般来说，尿蛋白定量超过1g/d就应该肾穿确诊，所以我建议他住院肾穿，根据病理结果进行精准治疗，他表示同意。
离开时我告诉他，无论是什么原因的肾脏病，对出现蛋白尿者应该大量使用沙坦类或者普利类降压药，即可严格控制血压，又可降低蛋白尿、延缓肾损害。
所以我给他调整了降压药，让他加用沙坦类降压药代文，而且是2倍的剂量。过几天后他来住院。
入院后复查尿蛋白定量0.67g/d，再复查，0.36g/d，都不到1g/d，这个尿蛋白定量就无需肾穿了。
进一步检查眼底，发现是视网膜动脉硬化。
结合病史及检查结果，初步诊断他的肾脏病是高血压性肾脏病，不排除肥胖相关性肾病，高尿酸和止痛药也许也参与了肾损害。
我们给他做了ECT（肾功能显像），结果他是肾小球滤过率（肾功能）是55ml/min，正常人是90ml/min以上，他的肾功能已有明显下降，属于慢性肾脏病3期。
通俗的说，他已经是中度肾衰了。此外他还有轻度贫血，考虑是慢性肾衰竭。
那下一步怎么治疗呢？
二、慢性肾脏病的治疗措施
无论什么原因的慢性肾脏病，如果得不到有效控制，最终的结局就是肾功能受损和慢性肾功能衰竭，直至尿毒症。
而早发现、早治疗，避免发生肾功能受损，遏制肾脏病的进展，及时修复肾损伤，是慢性肾脏病的主要治疗措施。
1、控制病因，治疗原发病
控制病因，治疗原发病，才能从根本上控制慢性肾脏病的进展。
原发性肾小球肾炎，以及系统性红斑狼疮、系统性小血管炎肾炎、紫癜性肾炎等，都是自身免疫损伤参与了发病过程，所以对符合条件者一般要抑制免疫治疗，包括使用糖皮质激素，或者联合使用免疫抑制剂。
糖尿病肾病的根本原因是高血糖，所以要严格控制血糖；
高血压性肾脏病的根本原因是高血压，所以需要降压；
痛风性肾病应该降尿酸、肥胖相关性肾病应该减肥、药物性肾病应该停用致病药物等。
2、严格控制血压、降低蛋白尿
肾脏受损后大都会出现高血压，称肾性高血压，而高血压又反过来加速肾功能的恶化，血压越高，肾功能的恶化越快。
而控制血压，将血压控制在/80mmHg以下，是遏制肾功能下降最有效的措施之一。
此外，心、脑血管并发症是慢性肾脏病的第一大死因，其中高血压扮演了“最恶”的角色，而控制血压则可以明显减少心脑血管疾病的发生率。
所以，控制血压是慢性肾脏病最核心的治疗，应贯穿于慢性肾脏病治疗的始终。
在降压药的选择上，应首选ARB（沙坦类降压药）或者ACEI（普利类降压药），二者都有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三方面的作用。
但二者不能合用，只能选择其中一种。
慢性肾脏病的血压非常难控制，除了ACEI和ARB外，常需合用其他种类的降压药，比如长效钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂甚至α受体阻断剂等。
3、降低蛋白尿
蛋白尿本来是肾脏受损的结果，但大量蛋白尿又反过来加重肾损伤。同样，尿蛋白量越大，肾功能的恶化越快。
所以，降低尿蛋白，也是慢性肾脏病的核心治疗之一。
尿蛋白越低，肾功能越稳定，蛋白尿的控制目标是0.3g/d以下。
在药物选择上，除了上述的沙坦类或者普利类降压药之外，新近上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）比如卡格列净、达格列净和恩格列净，除了降糖之外，也有明确的降尿蛋白和肾脏保护作用。
最初发现，列净类降糖药可以降低糖尿病肾病患者的蛋白尿，并延缓糖尿病肾病患者的肾功能损害。
后来大量的研究发现，这一类药物对有蛋白尿的非糖尿病肾病，比如IgA肾病、膜性肾病等，也有降尿蛋白和肾脏保护作用。
目前认为，沙坦类降压药和列净类降糖药，是糖尿病肾病和合并蛋白尿的非糖尿病肾病的最佳治疗组合。
4、控制饮食
慢性肾脏病，首先要控制盐的摄入量，每天5g以下或者更低。如果出现肾功能下降，还有低盐低脂优质低蛋白饮食，少量摄入蛋白，摄入牛奶、鸡蛋、精肉等优质蛋白。
在优质低蛋白饮食的基础上，还可以配合开同（复方α酮酸）治疗，既保证营养需求，又减轻肾脏负担。
5、纠正肾性贫血
贫血可加速肾衰竭，并加重心、脑损害。纠正肾性贫血，也是遏制肾衰进展、预防心脑血管疾病的重要治疗措施。
经典的治疗是选择使用促红细胞生成素，静脉或者口服补充铁剂等，目前新上市的肾性贫血治疗药物罗沙司他效果更好。
6、治疗钙磷代谢障碍
补充活性维生素D比如骨化三醇或者帕立骨化醇，补充钙剂和拟钙剂，使用磷结合剂思维拉姆、碳酸镧等降血磷。
7、利尿消肿、纠正酸中毒等
8、利用肠道排毒作用
大部分代谢废物都通过肾脏排泄，但肾功能下降后，肠道的排毒作用代偿性增加，药用活性炭等吸附剂就是利用这个机理来降肌酐的。
此外，一些新研发的药物比如降钾药利倍卓、降钾树脂，降磷药思维拉姆和碳酸镧等，也是利用肠道“排毒”的机制来发挥作用的。
9、肾脏替代治疗
如果肾脏病加重，发展到终末期肾病（尿毒症）后，还要进行肾脏替代治疗，包括血液透析，腹膜透析，肾移植等。
回来再说这位患者。
他原来用的降压药是长效地平类降压药，入院前，我给他加用了大量代文（缬沙坦）。他的尿蛋白定量从1g/d以上降到了1g/d以下，除了他严格的控制饮食比如减盐、减重、戒酒之外，还与他大量使用沙坦类降压药有直接关系。
此外，入院后我们给他做了糖耐量试验，他的空腹血糖是4.3mmol/L，餐后1小时血糖是11.32mmol/L，餐后2小时血糖是8.67mmol/L，考虑是糖耐量异常。
所以，我们又给他加用了降糖药卡格列净治疗，每天一片。住院10天，出院时血压/70mmHg，尿蛋白定量0.39g/d。
出院后他就开始上班，多次复查血压基本稳定在/70mmHg，体重略有下降。
严格的说，他的肾病已经不是早期，但幸好发现时也不太晚，现有的治疗措施有效，病情初步得到遏制。
可以肯定的是，如果将血压、尿蛋白定量、血色素等各个指标控制达标，不出现特殊情况，不会发展到尿毒症。
一般说来，肾脏病是不可逆的，但不可逆不代表不能有效治疗。
我举一个例子，也许能帮助大家理解慢性肾脏病。
我们有两个肾脏，其实平时只有1/3的肾脏在工作，另2/3都在替补。这如同世界杯，每个队参赛队员23人，上场队员只有11人，其他人都在替补一样。
年世界杯，克罗地亚队第一场比赛后就因为一个球员违纪而将其除名。在余下的比赛中，在人员并不完整的条件下，克罗地亚队依然创纪录的获得了亚军。
克罗地亚的队伍虽然不完整，但他们能保证11个人在场上踢球，照样顺利完成了世界杯这项重大的赛事。
轻度肾衰也是这个道理。
只要肾脏不再继续受伤害，剩余的肾功能也照样能保证患者顺利的度过一生。
关键是，“不要犯规”、“不要受伤”，不要再受伤害。
这位患者的治疗效果，别人也可以复制。
关键是配合医生，正规治疗。
完
